Corona – und die Kinder

Ich will in den nächsten Wochen immer wieder etwas zum Thema COVID-19 bei Kindern schreiben. Also was bei Kindern in medizinischer Hinsicht besonders ist, aber auch wie wir mit ihnen reden könnne, wie wir sie auf unserem Slalom durch diese Krise unterstützen können, und was diese ganze Hygiene-Offensive für Kinder bedeutet.

Heute will ich mit dem Medizinischen anfangen. Dabei werde ich, zumindest hoffe ich das, vielleicht die eine oder andere Angst entspannen können.

Denn dazu gibt es genug Anlässe und Gründe. COVID-19 meint es in medizinischer Hinsicht nämlich gut mit den Kindern. Das deutete sich schon in einer der ersten Studien zu COVID-19 in China an. Da fassten Forscher den Verlauf von 72 000 an COVID-19 erkrankten Menschen in einer bestimmten Region zusammen. Unter den Erkrankten fanden sich nur 2 Prozent Kinder oder Jugendliche.https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130

Und das ist bis heute so geblieben: Unter den COVID-19-Fällen in den USA befinden sich derzeit nur 1,7% Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren (diese Gruppe macht 22% der Bevölkerung aus).https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm^{Und selbst diese Zahlen sind möglicherweise noch zu hoch gegriffen. Tatsächlich lässt sich nämlich bei den Kindern, die wegen einer vermeintlichen COVID-19 Erkrankung medizinisch behandelt werden, sehr häufig eben nicht nur SARS-CoV-2 nachweisen sondern auch andere Viren, so dass letzten Ende oft unklar ist, welcher Erreger nun für die Symptome (sie sind bei Kindern ja häufig unspezifisch) verantwortlich ist).}

Heisst das, dass Kinder sich seltener anstecken? Diese Frage ist bis heute nicht vollständig geklärt, da es keine verlässlichen Querschnittsuntersuchungen dazu gibt. Vieles spricht aber dafür, dass Kinder sich genauso anstecken wie Erwachsene, dann aber die Erkrankung sehr häufig ohne Krankheitszeichen oder nur mit milden Symptomen durchmachen.

Kinder erkranken aber nicht nur seltener an COVID-19. Wenn sie doch einmal krank werden, dann sind sie zudem von schweren Krankheitsverläufen eher verschont als Erwachsene. Sie müssen seltener ins Krankenhaus, und noch viel seltener auf eine Intensivstation. Wie bemerkenswert das ist, zeigt der Vergleich mit der Grippe – hier sind es gerade die Kinder, die häufiger als alle anderen Altersgruppen auf einer Intensivstation behandelt werden müssen!Das zeigt eindrucksvoll die folgende Grafik, auf der das amerikanische CDC die Krankenhausaufenthalte wegen einer Influenzainfektion in der Saison 2019/2020 zusammenfasst: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/covidview/04242020/percent-ili-visits.html – Bei COVID-19 liegt das Risiko genau anders herum!

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Extrem geringe Sterblichkeit

Und die Sterblichkeit? Sie liegt praktisch bei Null. Selbst in Norditalien, wo an vielen Orten bis zu 10 % der COVID-19-Kranken starben, lag die Sterberate bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen (unter 30 Jahren) bei Null. Kein Wunder ist es eine regelrechte Sensation, wenn irgendwo auf der Welt ein Kind oder ein Jugendlicher durch COVID-19 zu Schaden kommt (darüber wird dann in der Presse so breit berichtet, dass viele Eltern dann doch glauben, es könnte ja auch ihr Kind treffen). Aber Fakt ist: es ist ein extrem seltenes Ereignis, dass ein Kind durch COVID-19 stirbt. Deutlich seltener als Ertrinkungsunfälle, plötzlicher Kindstod, und vielleicht sogar Blitzschlag.

Und VIEL seltener als Tod durch die jedes Jahr durch die Famiien ziehende Grippe: Während in den USA in dieser Saison etwa 180 Kinder an der Grippe verstorben sind, sind an COVID-19 bisher 2 oder 3 Kinder verstorben (Stand Ende April 2020).https://globalnews.ca/news/6766475/coronavirus-babies-fatal-cases-us/

Neue Komplikation Kawasaki-ähnliches Syndrom?

[Dieser Abschnitt wurde Mitte Mai 2020 ergänzt]: Wenn Kinder Komplikationen entwickeln, dann spielt am ehesten eine Immunreaktion eine Rolle, die bei manchen Kindern eine Entzündung der Blutgefäße auslöst und dann zum Beispiel das Herz schädigen kann. Diese Reaktion wird als „Kawasakiähnliches Syndrom“ bezeichnet, weil sie dem bei kleineren Kindern bekannten Kawasaki-Syndrom ähnelt, an dem in Deutschland jedes Jahr etwa 500 Kinder erkranken, zumeist Kinder unter 5 Jahren (der Auslöser des Kawasaki-Syndroms ist bis heute unbekannt, vermutlich wird es durch verschiedene Viren ausgelöst). In aller Regel ist das Kawasaki Syndrom, auch wenn es im Rahmen von COVID-19 auftritt, gut behandelbar und heilt zumeist ohne Schädigungen aus. Allerdings sind zuletzt in mehreren Ländern auch vereinzelte Todesfälle bei möglicherweise durch SARS-CoV-2 ausgelösten Kawasaki-ähnlichen Syndromen aufgetreten. Auch ist noch unklar, ob diese Form vielleicht manchmal schwerer verläuft. Insofern ist zwar keine Panik, aber Wachsamkeit angezeigt (Ich beschreibe das neue Krankheitsbild in diesem Beitrag – dort gehe ich auch darauf ein, was Eltern wissen müssen um in dem – noch immer extrem seltenen – Fall richtig zu reagieren).

Warum sind Kinder relativ geschützt?

Warum Kinder so gut mit dieser Erkrankung klar kommen, darüber streiten sich die Experten. Zum einen sind schwer wiegende Begleiterkrankungen bei Kindern seltener. Vielleicht besitzen Kinder an ihren Zellen in den tiefen Atemwegen aber auch seltener die für den “Einstieg” des Virus in die Zelle erforderlichen Haftstrukturen. Nach einer Theorie könnte auch die Masernimpfung den Kindern einen unspezifischen Schutz verleihen – zumindest liess sich ähnliches für das frühere SARS-Coronavirus vermuten (also für SARS-CoV-1, den Erreger des 2002 erstmals aufgetretenen SARS).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18346823. Vielleicht neigt das kindliche Immunsystem aber auch weniger zu der bei schweren COVID-Verläufen oft zu beobachtenden Überreaktion.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7113798/ Bekannt ist etwa, dass bei kindlichen COVID-19-Erkrankungen die Entzündungswerte (etwa das C-reaktive Protein, CRP) einen geringeren Ansteig aufweist als bei Erwachsenen – ein Hinweis auf eine besser kontrollierte Immunreaktion.Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr 2020; Available from: https://doi.org/10.1111/apa.15270 Dass das Immunsystem aber auch bei Kindern mit milden oder sogar unerkannten Verläufen reagiert (und dabei auch einen Schutz vor späteren Infektionen aufbaut), das glauben inzwischen die meisten Forscher – ob dies allerdings für alle Kinder zutrifft, ist bisher unbekannt.^{Ein weiterer Hinweis, dass das Immunsystem der Kinder auch schon bei milden Verläufen reagiert, ergibt sich aus Untersuchungen ihrer Lungen im CT: selbst bei Kindern, die kaum krank erscheinen lassen sich oft schon deutliche Verschattlungen nachweisen. Inzwischen wird diskutiert, ob diese vielleicht weniger eine Lungenentzündung anzeigen als vielmehr eine lymphozytäre Reaktion des Immunsystems, die bei der Begrenzung der Infektion hilft.}

Wie sieht die Krankheit bei Kindern aus?

Wenn Kinder und Jugendliche erkranken, dann haben sie in etwa die gleichen Symptome wie Erwachsene, oft allerdings nur in milderer Ausprägung. Jeweils etwas über die Hälfte der Kinder haben entweder Fieber oder Husten (meist trocken, aber nicht immer). Kurzatmigkeit, Gliederschmerzen und Kopfschmerzen sind seltener als bei Erwachsenen, kommen aber auch vor. Ein Viertel der Kinder klagt über Halsweh, manchmal kommt auch Erbrechen oder Durchfall vor (in aller Regel treten dann allerdings bald schon weitere Krankheitszeichen wie Husten hinzu). Eine laufende Nase ist selten (ca 7%).

Schwerere Verläufe – wenn sie vorkommen – erinnern an die Grippe. Selbst erfahrene Ärzte haben Mühe, die beiden Krankheiten ohne einen Erregernachweis zu unterscheiden.

Kinder aus allen Altersgruppen können an COVID-19 erkranken, mit einer Häufung im frühen Grundschulalter. Manche Studien legen nahe, dass Säuglinge möglicherweise stärkere Symptome entwickeln können. Allerdings ist dies noch nicht gesichert. Aber auch bei Säuglingen sind bedrohliche Verläufe Raritäten.^{Diese Aussage ergibt sich aus einer größeren Studie (https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2020/03/16/peds.2020-0702.full.pdf), sie ist allerdings noch nicht gesichert, weil die Fälle in der zitierten Studie nur teilweise durch Abstriche belegt waren, so dass gerade bei den Säuglingen möglichweise andere Erreger, die in diesem Alter häufiger vorkommen (wie etwa RSV), für die Unterschiede verantwortlich sein könnten.}

Während bei den Erwachsenen die Männer doppelt so oft von schweren Verläufen betroffen sind (und drei mal so oft von tödlichen Verläufen), sind bei den Kindern die Jungs nur leicht im Nachteil: 56% der Kinder mit schwereren Verläufen sind Jungs.

Stecken sich Kinder genauso an wie Erwachsene?

Weil Kinder so selten krank werden dachte man am Anfang, dass sie sich vielleicht einfach seltener anstecken. Das ist noch immer offen. Manche Forscher glauben, dass Kinder sich genauso anstecken können, dann aber einfach von dem Virus seltener krank werden als Erwachsene. Das könnte dann im Umkehrschluss bedeuten, dass Kinder heimliche „Treiber der Epidemie“ sein könnten (wie sie es etwa bei der Verbreitung der Influenza sind) – schliesslich können unerkannt infizierte Kinder das Virus lange Zeit verbreiten, während sie ihren ganz normalen Alltag abspielen – und dabei auch die Großeltern besuchen oder den kranken Onkel im Krankenhaus …
Andere Forscher gehen davon aus, dass sich insbesondere die Kinder unter 10 Jahren tatsächlich seltener mit dem neuen Virus anstecken. Sie stützen sich dabei zum Beispiel auf Untersuchungen in Island, wo ein repräsentativer Teil der Bevölkerung auf das SARS-CoV-2-Virus getestet wurde – dabei liessen sich bei Kinder unter 10 Jahren keine Virenträger entdecken. Das würde auch zu der Beobachtung passen, dass Kinder sich mit SARS-CoV-2 eher bei Erwachsenen anstecken als umgekehrt (bei vielen anderen Viruserkrankungen ist es anders herum). (Mehr zur Frage der Ansteckungsfähigkeit von Kindern in diesem Beitrag).

Können Kinder andere Menschen infizieren?

Das ist die derzeit wohl spannendste Frage. Einerseits gibt es kaum einen dokumentierten Fall, in dem das sicher nachgewiesen ist. Allerdings weisen manche Epidemiologen darauf hin, dass ein solcher Nachweis auch schwer zu führen ist. Tatsächlich ist die Frage, welche Rolle Kinder in der Übertragungskette spielen, wissenschaftlich noch nicht abschließend zu beurteilen (ich gehe auf diese Diskussion hier ein). Die Frage muss so rasch wie möglich geklärt werden, weil sie entscheidend dafür ist, wann und unter welchen Bedingungen Kitas und Schulen ihren Betrieb wieder aufnehmen können. Immerhin lässt sich diese Frage jetzt in den Ländern, in denen die Kitas wieder offen (oder zumindest teilweise offen) sind, durch Studien besser klären.

Hat sich mein Kind angesteckt?

Diese Frage ist bei Kindern noch schwerer zu beantworten als bei Erwachsenen, weil gerade Klein- und Kindergartenkinder sowieso häufig Infektionen durchmachen. Und viele dieser normalen Kinder-Infekte überschneiden sich in ihren Symptomen munter mit COVID-19. Rechne also einfach einmal damit, dass Dein Kind auch in den nächsten Monaten krank werden wird – selbst wenn die warme Jahreszeit und die vielfach geschlossenen KiTas und Schulen für ein bisschen Frieden an der Infektionsfront sorgen. Dein Kind wird Durchfall bekommen, Schnupfen, Husten, Ausschläge, eben das ganze Was-blüht-denn-da.

Bestimmt wirst Du dann als erstes an COVID-19 denken, und das vielleicht auch bei einem Ausschlag. Denn bei dem könnte es sich ja um ein noch nie beschriebenes, aber dafür umso ernsteres Zeichen einer COVID-19- Erkrankung handeln!?

Die Sorge ist verständlich. Aber nüchtern betrachtet gilt eher das: Am ehesten handelt es sich um eine Feld-Wald-Wiesen-Erkrankung.

Muss ich zum Kinderarzt?

Ob Du deshalb zum Kinderarzt musst, entscheidest Du wie Du es vor der COVID-19-Welle getan hättest (mein Elternratgeber “Gesundheit für Kinder” gibt zu jeder Krankheit und zu jedem Symptom die entsprechenden Hinweise).

Eine weitere Diagnostik zur Feststellung des Erregers braucht Dein Kind nur (Stand 14.4.2020 – die Kriterien können sich jederzeit ändern)

• wenn der Kinderarzt oder das Gesundheitsamt dazu rät
• Wenn Dein Kind Symptome hat, die in das Raster der COVID-19-Erkrankung passen UND es Kontakt zu einem nachgewiesenermaßen SARS-CoV-2-positiven Patienten hatte (ob Erwachsener oder Kind).

Aber noch einmal: das für COVID-19 typische “Raster” ist bei bei Kindern noch weniger aussagekräftig als bei Erwachsenen, so dass sich streiten lässt, welche Symptome denn genau einen “Anfangsverdacht” auf COVID-19 begründen. Die meisten Kinderärzte werten hierzu nur Fieber, Abgeschlagenheit und trockenen Husten. Wenn ein Kind lediglich Schnupfen hat oder lediglich Halsweh oder lediglich Durchfall, so raten die meisten KinderärztInnen gegen einen Test und stattdessen zur weiteren Beobachtung. Die Behandlung ist ja sowieso unabhängig von der Ursache. Tritt nach einem Schnupfen ein produktiver (also schleimiger) Husten auf, so ist dies typisch für eine normale Erkältungskrankheit und für sich allein auch kein Grund für einen Test. Kommt jedoch Fieber, Müdigkeit, Atemnot oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustands hinzu, so kann ein Test sinnvoll sein.

Ist mein Kind ein “Risikokind”?

Bei den Erwachsenen ist viel die Rede davon, dass der Krankheitsverlauf bei COVID-19 bei Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen schwerer sein kann. Dies gilt auch für Kinder. Bevor Du aber jetzt die Liste an Erkrankungen Deines Kindes mit Schrecken vor Dein inneres Auge hältst ein paar grundsätzliche Informationen. Gefährdet bei den Erwachsenen sind Menschen mit einem geschwächten Immunsystem sowie solche mit Krankheiten, die den Körper stark schwächen. Die ihn so stark schwächen, dass er die zusätzliche Belastung durch den Abwehrkampf gegen das Virus nicht aufbringen kann. Etwa, weil die Lunge sowieso schon schlecht arbeitet. Oder weil das Herz sowieso schon schlecht pumpt. Oder weil die Blutgefäße sowieso schon verengt sind und durch den zusätzlichen Stress dann gar nicht mehr funktionieren.

Das gilt auch für die Kinder. Gegenüber schwereren Verläufen gefährdet sind

• Kinder mit einer Immunschwäche, ob sie nun angeboren oder durch eine Krankheit wie etwa eine Leukämie erworben ist. Oder ob sie durch die Behandlung einer Krankheit mit bestimmten Medikamenten bedingt ist.
• Auch vorbestehende Krankheiten, welche die lebenswichtigen Funktionen des Körpers (also seine Vitalfunktionen) beeinträchtigen, stellen bei Kindern ein Risiko für schwerere Verläufe dar. Also etwa schwere Herzfehler oder schwere Erkankungen der Lunge, wie etwa Mukoviszidose oder bestimmte Formen von chronischen Lungenentzündungen – allesamt bei Kindern sehr seltene Erkrankungen.

Und was ist mit Asthma, chronischer oder obstruktiver Bronchitis?

Nun wirst Du Dich sicher fragen, ob nicht auch schwache Bronchien, Asthma, obstruktive Bronchitis, Pseudokrupp oder allergische Erkrankungen der Atemwege dazu gehören und Dein Kind zu einem “Risikokind” machen (Dir werden dann bestimmt noch ein paar mehr Erkrankungen einfallen, die vielleicht einmal festgestellt worden sind – von einem Herzgeräusch bis zu Fieberkrämpfen).

Die Antwort heisst eindeutig: NEIN. Denn all diese Erkrankungen beeinträchtigen nicht die Abwehrbereitschaft des Immunsystems gegenüber Infektionen. Auch Kinder mit Allergien haben eine normale Erregerabwehr (auch wenn ihr Immunsystem an anderer Stelle überreagiert).

Du wirst nun einwenden, dass Dein Kind zum Beispiel wegen einer verengenden (obstruktiven) Bronchitis oder wegen seines Asthmas schon einmal fast eine Lungenentzündung hatte. Oder sogar schon eimal wegen einer echten Lungenentzündung ins Krankenhaus musste und Sauerstoff gebraucht hat. Und tatsächlich: Dass die immer wiederkehrende Bronchitis oder das Asthma Deines Kinder auch durch dieses Virus verschlimmert werden kann, damit kannst Du rechnen – falls Dein Kind nicht zu den über 90% der Kinder gehört, die dieses Virus unbemerkt durchmachen. Du musst damit genauso rechnen, wie wenn Dein Kind sich mit einem anderen Virus ansteckt. Auch dass Dein Kind dann behandelt werden muss wie es sonst auch behandelt werden muss – also zum Beispiel mit bronchienerweiternden Sprays oder auch Kortisonpräparaten – auch damit musst Du rechnen. Aber das heisst nicht, dass Dein Kind deshalb gleich auf einen gefährlichen COVID-19-Krankheitsverlauf einschwenkt oder durch COVID-19 langfristig zu Schaden kommt. Denn Kinder mit anfälligen Bronchien haben trotzdem in aller Regel  NORMALE Lungen (Mediziner treffen hier eine klare Unterscheidung zwischen den luftleitenden Bronchien und dem die Luft “verarbeitenden” Lungengewebe). Natürlich ist es nicht ausgeschlossen, dass Kinder mit besonders anfälligen Bronchien dann mehr Unterstützung brauchen, wenn sie gleichzeitig von einem besonders schweren COVID-19-Verlauf betroffen sind, aber das gilt auch für die Influenza, bei der Du Dir ja auch keine besonders lästigen Sorgen machst.

Wenn Du Dich jetzt mit Deinem Kind am Liebsten im Haus verschanzen willst weil es Asthma hat, dann müsstest Du das jeden Winter tun, wenn die Influenza durchs Land zieht.

Deshalb sehe ich auch keinen Grund, Kinder wegen ihrer obstruktiven Bronchits oder ihres Asthmas nicht mehr in die Krippe oder KiTa (oder Schule) zu lassen. Nach allem was wir über den Verlauf dieser Epidemie wissen müsstest Du sie vielleicht über Jahre unter eine Glasglocke stellen.

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Wenn Du etwas gegen Deine Angst tun kannst, dann vielleicht das: dass Du (mit der Kinderärztin) dafür sorgst, dass das Asthma gut behandelt ist.

Welche Vorsichtsmaßnahmen Du mit wirklich immunschwachen Kindern oder mit Kindern mit einer chonischen Lungenerkrankung (z.B. interstitielle Lungenerkrankungen, Mukovizidose, Lungenhochdruck), Herzerkrankung oder anderen schweren Gebrechen triffst, besprichst Du am Besten mit dem Kinderarzt.

Kortison etc. – macht das mein Kind anfällig?

Was sollst Du tun, wenn Dein Kind wegen seines Asthmas, seiner chronischen Bronchitis oder wegen Pseudokrupp ein Kortisonpräparat einnimmt?

Die Antwort heisst: Dein Kind soll seine Medikamente weiter einnehmen. Das gilt unbedingt auch, wenn es Kortison als Tabletten, Saft oder Zäpfchen einnimmt. Denn die Gefahr durch das Absetzen der Medikamente wäre viel größer als die theoretische Gefahr, dass Dein Kind wegen der Medikamente schlechter mit COVID-19 zurechtkommt (zu einer Einschränkung der Abwehrkräfte kommt es sowieso erst, wenn die Kortisonpräparate mehrere Tage hintereinander in hoher Dosis eingenommen werden).

Dasselbe gilt auch für die bei Kindern recht häufig verordneten Kortison-Sprays. Hier wurde die Sorge geäußert, dass es den Viren bei einer Kortison-Behandlung der Atemwege möglicherweise leichter fällt, auch die unteren Luftwege zu befallen und so einer der möglichen Komplikationen wie etwa einer Lungenentzündung den Weg zu bereiten. Allerdings konnte das bisher nicht nachgewiesen werden. Und Dein Kind kommt auch mit einem durch SARS-CoV-2 ausgelösten Infekt besser klar, wenn seine Bronchien nicht überreagieren.

Fassen wir zusammen: COVID-19 kann eine gemeine Krankheit sein, vor der wir viel Respekt haben sollten – sie beschert den Erwachsenen ab dem mittleren Lebensalter eine nicht zu unterschätzende Krankheitslast, insbesondere den Männern, den Vorerkrankten und natürlich gerade den älteren Menschen. Aber mit den Kindern meint SARS-CoV-2 es gut – aus welchen Gründen auch immer.

Wir sollten das nutzen um uns wenigstens an dieser Front gegen die Angst zu stemmen.

[Nachtrag 15.05.2020: Inzwischen gibt es Meldungen einer “Rätselhaften neuen Krankheit” bei Kindern, ausgelöst durch Sars-Cov-2. Dazu nehme ich hier Stellung.]