Neue SIDS Studie – es kommt Bewegung in die Elternbett-Frage!

Heute will ich eine gerade erschienene Arbeit US-amerikanischer SIDS-Forscher vorstellen. Es handelt sich zwar nur um eine post-hoc Analyse von Registerdaten, ihr kommt aber dennoch eine wichtige Bedeutung zu, weil sich die beteiligten ForscherInnen in der Elternbett-Frage klar positionieren.

SIDS-Forschung: wissenschaftlich herausfordernd…

Die SIDS-Forschung kann sich bekanntermaßen nicht auf „echte“ Experimente verlassen (also etwa nach dem Muster: eine Gruppe darf als Säuglinge auf dem Bauch schlafen, die andere nur auf dem Rücken, und dann wird das Ergebnis nach einem Jahr verglichen…), sie muss sich also mit weniger aussagekräftigen Forschungsmethoden zufrieden geben, und daraus das Beste machen. Dazu gehören Fall-Kontroll-Studien, die einen unglaublichen Aufwand bedeuten und entsprechend selten sind (dabei wird jedem an SIDS verstorbenen Säugling ein oder mehrere nicht verstorbene Säuglinge gleichen Alters und Geschlechts zugeordnet und dann mit Hilfe von umfangreichen Fragebögen untersucht, inwieweit sich die Umstände und Einflüsse in der Todesnacht unterschieden haben).

Eine weitere Methode sind retrospektive Analysen von Daten, die rund um diese tragischen Todesfälle gesammelt werden, etwa in der Sterbeurkunde oder bei der diagnostischen medizinischen Abklärung.

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Neue vergleichende Register-Studie

Um eine solche post-hoc Analyse handelt es sich bei der jetzt in der renommierten Zeitschrift Pediatrics von bekannten US-amerikanischen SIDS-ForscherInnen veröffentlichten Studie. Characteristics of Sudden Unexpected Infant Deaths on Shared and Nonshared Sleep Surfaces – DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2023-061984

Sie analysiert die unerwarteten Säuglingstodesfälle aus den Jahren 2011-2020 in mehreren Bundesstaaten der USA, die Daten beziehen sich insgesamt auf etwa ein Drittel der Gesamtpopulation der USA. Dabei kamen immerhin 7595 Fälle zusammen.

Zu beachten ist hier allerdings, dass es sich hierbei nicht nur um Plötzliche Kindstod-Fälle im engeren Sinn handelt (also um SIDS-Fälle, bei denen per Definition durch eine umfassende Abklärung andere mögliche Todesursachen ausgeschlossen werden), betrachtet wurde vielmehr eine sozusagen „übergeordnete“ Kategorie, die auch als SUID bezeichnet wird – sudden unexpected infant death. Hierunter werden alle Fälle gerechnet, bei denen Säuglinge plötzlich und unerwartet – also nicht in Folge einer aktuell offenkundigen Krankheit – verstorben sind. (Ganz grob lässt sich sagen, dass etwa zwei Drittel der SUID-Fälle aus SIDS-Fällen und Erstickungstodesfällen im Schlaf bestehen, die wir hierzulande oft als „Plötzlicher Kindstod“ zusammenfassen; eine Abtrennung ist dabei nicht sicher vorzunehmen, deshalb ändern sich teilweise auch die Zuschreibungen. Ganz grob lässt sich aber sagen, dass die Risikofaktoren für SUID, Erstickungstodesfälle und SIDS in etwa die gleichen sind. Diese Studie geht unter anderem darauf ein, ich habe sie hier besprochen).

In der nun vorgelegten Arbeit untersuchen die Forschenden nun, inwiefern sich die äußeren Umstände zwischen denjenigen Opfern unterscheiden, die in der Todesnacht allein schliefen oder die „eine Schlafoberfläche teilten“, also mit irgendjemandem schliefen (sei es in einem Bett oder auf einem Sofa oder wo auch immer).

Die Methodik im einzelnen

Wichtig ist bei Betrachtung von SIDS-Studien immer, sich an den Grundsatz zu erinnern, dass hier lediglich statistische Verbindungen analysiert werden, also Assoziationen (letzteres gilt auch für die Fall-Kontroll-Studien). Ob die dabei gemessenen oder erfragten Einflüsse ursächlich für die Todesfälle sind oder nicht, ist damit nicht gesagt („association is not causation“, Assoziation heisst nicht Ursächlichkeit). Es könnte sich bei den Befunden auch um mitverursachende Faktoren handeln. Oder um Marker für andere, nicht gemessene Einflüsse. Oder um mit bestimmten Ursachen sonstwie nur indirekt verbundene Einflüsse. Wie etwa der bei SIDS-Fällen verlässlich zu messende Einfluss des mütterlichen Alters: Dass mehr Kinder von jüngeren Müttern an SIDS sterben, hat mit deren Alter natürlich per se nichts zu tun, aber durchaus mit Faktoren, die überzufällig häufig mit Schwangerschaft in jüngerem Alter verbunden sind – wie etwa soziale Deprivation mit einem entsprechenden Risikoprofil wie Zigarettenrauchen oder Drogenkonsum oder unsicheren Schlafplätzen wie Sofa oder zu weiche Matratzen.

Leider ist es nicht einfach, ursächliche von nicht-ursächlichen Faktoren abzutrennen, die epische Debatte rund um die „Gefährlichkeit“ des Elternbetts ist ein Beispiel dafür. Ein vielleicht noch komplexeres Beispiel ist der Einfluss des Schnullers, den manche für protektiv gegenüber SIDS halten (dass diese Meinung gerade von den SIDS-Epidemiologen eher nicht geteilt wird, zeigt schon wie komplex die Frage ist, ich werde bei Gelegenheit dazu kommentieren…)

Kurz, die Aussagekraft solcher Querschnittsanalysen ist begrenzt. Trotzdem sind die Ergebnisse natürlich super interessant, um Hypothesen daran zu schärfen!

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Und damit zu den Ergebnissen dieser Studie

„Soft bedding“ (weiches Bettzeug) am Schlafplatz war sowohl für die „surface sharers“ als auch die „non-sharers“ ein häufig anzutreffender Faktor, und zwar in jeweils 70% der Fälle. Dass lose, weiche Objekte wie insbesondere Kissen eine mit-verursachende Rolle spielen können, ist tatsächlich ja auch plausibel.

Leider wurde ein anderer, vielleicht ebenso wichtiger Aspekt von „soft bedding“ in dieser Arbeit nicht mit erfasst, nämlich die zu weiche Unterlage (z.B. Matratze). Aus anderen Studien ist bekannt, dass das Risiko für die auf den Bauch gelegten Kinder sehr stark mit einer zu weichen Unterlage zusammenhängt, und das ist auch absolut plausibel, wenn man bedenkt, wie schwer es für einen Säugling sein muss, sein Gesicht frei zu halten, wenn es beim Versuch der Kopfdrehung kein festes Gegenlager für seinen Oberkörper hat. In der Tasmanischen Fall-Kontroll-Studie etwa war das relative SIDS-Risiko beim Schlafen auf besonders weichen Matratzen um das 6,6-fache erhöht, auf normalen Matratzen dagegen nur um das 1,8-fache. Wurden die Babys in Bauchlage auf den besonders weichen Matratzen gebettet, stieg das Risiko sogar auf das 20-fache an. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199308053290601?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov Fielen die Babys zudem im Vorfeld mit einer Erkältung oder sonstigen Krankheit auf, dann war das Risiko in Bauchlage auf einer zu weichen Unterlage nocheinmal um ein Vielfaches erhöht. Dieser physikalische Einfluss der Schlaf-Unterlage wird leider sehr wenig thematisiert, sollte aber unbedingt deutlicher vermittelt werden (stattdessen wird über die magische Schutzwirkung des Schnullers geredet 😉 ).

Interessant an der Analyse auch das: Das Risiko in Bauchlage zu versterben war im Einzelbett größer, fast 50% der Todesopfer wurden dort auf dem Bauch aufgefunden, bei den „surface sharers“ waren es etwa 30%. Das passt zu den Untersuchungen, die zeigen, dass beim co-regulierten Schlaf (bedsharing im Kontext einer Stillbeziehung) die Babys nur selten in Bauchlage landen – verständlich, denn die typische Position des bei seiner Mutter schlafenden Stillkindes ist die von den Armen der Mutter stabilisierte Seiten- oder die Rückenlage (so genannter cuddle curl). Parent-infant bed-sharing behavior. Human Nature, 17(3), 301–318. https://doi.org/10.1007/s12110-006-1011-1

Und das „Eltern“-„Bett“?

Bestätigt wurde auch das insgesamt höhere Risiko beim Schlafen auf einer geteilten Schlaffläche. Auch das ist leicht verständlich, wenn man bedenkt, wie häufig das „Elternbett“ mit Risiken verbunden ist, die teilweise erst durch die Nähe zwischen Baby und erwachsenem Schläfer ihre Wirkung entfalten (Alkohol, Drogen, Schlafmittel etwa). Auch bestand die „geteilte Oberfläche“ in schier unglaublichen 25 % der Todesfälle aus einem Sofa oder einem Sessel oder einem sonstigen „Nicht-Bett“! (in vielen Studien werden diese extrem ungünstigen Schlafplätze dem „Elternbett“ zugerechnet). Kein Wunder traten in dieser Studie beim geteilten Schlafen deutlich mehr Todesfälle  bei den „Non-Hispanic Blacks“ auf, was zur Literatur passt, nach der das gemeinsame Schlafen unter ungünstigen Bedingungen bei den sozial benachteiligten Schichten deutlich häufiger anzutreffen ist.

Interessant und bestätigend für die bisherige Literatur ist auch das: In mindestens 99,6 % der Todesfälle beim geteilten Schlafen („surface sharing“) lagen einer, zwei oder drei der bekannten Risikofaktor vor (wie unsichere Schlafumgebung, zu weiches Bettzeug, Schlafen auf dem Bauch); mindestens zwei Risikofaktoren in Kombination lagen in fast 82% der „surface sharers“ vor.

Dasselbe galt aber auch für die Einzelschläfer – hier waren in mindestens 95% der Fälle mindestens einer der bekannten Risiken anzutreffen (da für 5% der Kinder hierzu keine Information vorlag, dürfte dieser Wert sogar eher höher liegen), in fast 68% waren es zwei oder mehr ungünstige Faktoren. Dies bestätigt wieder, dass SIDS unglaublich stark mit bestimmten äußeren Risiken verbunden ist (und die „inneren Risiken“, wie insbesondere Zigarettenrauchexposition in der Schwangerschaft sind hier noch gar nicht berücksichtigt).

Das heisst umgekehrt aber *nicht*, und das ist mir wichtig, dass jedem einzenen Fall von Plötlzichem Kindstod immer ein bestimmter Risikofaktor zugrunde liegt – das lässt sich aus solchen Analysen nicht ableiten (denn wieder: association is not causation…). Katastrophen können auch „einfach so“ passieren, z.B. aufgrund einer inneren Verletzlichkeit, die sich dann oft erst im Nachhinein bei einer Autopsie zeigt (oder sich den aktuellen diagnostischen Möglichkeiten entzieht). Sagen kann man nur: diese Fälle sind die starke Minderheit, sie sind extrem selten.

Und wieder: auch auf die Schwangerschaft kommt es an!

Zigarettenrauchen in der Schwangerschaft war auch in dieser Studie wieder ein sehr starker möglicher Einfluss (er ist meiner Meinung nach bis heute unterschätzt, und schlägt nach allen Studien viel stärker zu Buche als das aktuelle Rauchen, dazu in anderen Beiträgen einmal mehr). Rauchen in der Schwangerschaft war bei den „surface sharers“ in 41,4% der Fälle anzutreffen, und bei 30,5% bei den Einzelschläfern (weil in 6-7% keine Angaben vorlagen und zudem die Eigenangaben ofr eher die Realität unterschätzen, dürften die echten Zahlen noch höher liegen). Diese Rate liegt um das 6 bis 8-fache höher als in der Gesamtpopulation. Für mich ist Rauchen in der Schwangerschaft eine weitere eher vernachlässigte „Frontier“ in der SIDS-Debatte.

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Was das Stillen angeht, so waren für diese Analyse leider nur die Einträge im Geburtsregister verfügbar – eine notorisch unzuverlässige Quelle. Angegeben wurde, dass über 50% der Todesopfer „ever breastfed“ waren, also mit dem Stillen begonnen wurde, bei unbekannter Dauer. Bei der bekannten relativ starken Schutzwirkung des Stillens überrascht dieser hohe Wert, er weist möglicherweise auf eine Datenproblematik oder auf den vergleichsweise starken Einfluss anderer ungünstiger Einflussfaktoren hin .

Leider enthält der Datensatz auch keine verlässlichen Angaben zu Alkohol oder Drogenkonsum, ein in der SIDS-Forschung sehr lästiges, aber schwer zu beseitigendes Problem.

In etwas über 30% der Fälle bei den „surface sharers“ wurde ein Erstickungstod angenommen oder dessen Möglichkeit in Betracht gezogen, bei den „non-sharers“ waren es sogar etwas mehr, nämlich 37%. Dies spiegelt die Unsicherheiten der Klassifizierung von SUID-Fällen wider – letzten Endes ist die Einteilung in Erstickungstodesfälle oder in SIDS wegen oft fehlender Abgrenzungsmarker zum Teil Ansichtssache, entsprechend verschieben sich auch die den jeweiligen „Töpfen“ zugeordneten Diagnosen im Zeitverlauf immer wieder.

Klare Positionierung der Forscher

Wirklich bemerkenswert an dieser Arbeit ist aber das: Die AutorInnen widersprechen ganz klar und eindeutig der generellen Empfehlung gegen das Elternbett. Sie stellen fest, dass praktisch alle Todesfälle beim „surface sharing“ unter riskanten Schlafbedingungen auftraten, und dass es deshalb unsinnig sei, in der Elternaufklärung auf eine angebliche intrinsische Gefährlichkeit des bedsharings zu bestehen, wo dessen Gefährlichkeit doch an veränderbaren Faktoren liege. Stattdessen sollten die Eltern über die Risikofaktoren aufgeklärt werden und ihnen nicht pauschal das Elternbett verboten werden.

Diese Aussage ist in den USA deshalb bemerkenswert, weil hier der Diskurs sehr stark von Elternbett-FundamentalistInnen rund um die Leiterin der SIDS-Taskforce der American Academy of Pediatrics, Rachel Moon, geprägt wird, die in den letzten 20 Jahren einen geradezu extremistischen Feldzug gegen das Elternbett geführt hat, bei dem sie nicht davor zurückschreckt in Seminaren zur Elternberatung den Fachkräften nahezulegen, sie sollten sich doch mit den Vätern gegen die Mütter verbinden, denn welcher Vater wolle schon ein Baby im Elternbett haben. https://www.ncemch.org/suid-sids/documents/SIDRC/Hot_Topics_in_Infant_Safe_Sleep.pdf

Wirklich bedenklich. Noch bedenklicher für mich, dass diese Angst-Nummer rund ums Elternbett auch in Deutschland noch immer aufgeführt wird. Hoffen wir einmal, dass sich in den USA in den nächsten Jahren etwas tut, die deutschen SIDS-Richtlinien sind ja im Grunde eine getreue Abschrift der Vorlage dort.