Kommentar31. Juli 2020

Corona – sind die Kinder noch immer gefährlich?

Bald sollen die Kinder ja wieder "wie immer" in ihre Kitas und Schulen gehen, schon in ein paar Wochen wird es in manchen Bundesländern los gehen. Sind wir gerüstet? Bekommen die Kinder wieder eine verlässliche Betreuung und Bildung - oder bekommen sie Pädagogik auf Raten, weil die Kitas und Schulen wegen Corna-Ausbrüchen immer wieder geschlossen werden?

Dazu will ich in der nächsten Zeit ein paar Beiträge bringen, denn einfach zu beantworten ist diese Frage nicht. Sie hängt auch von politischen Zielgrößen ab – etwa, welches Ausmaß an epidemiologischer Aktivität angestrebt wird bzw. „zugelassen“ werden soll. Und natürlich wird dabei eine Rolle spielen, wie die Kitas und Schulen dann aussehen werden – also wie gut und sinnvoll dort möglichen Infektionen vorgebeugt wird.

A und O der Kita- und Schul-Saga ist aber nach wie vor die Ansteckungsfrage, mit der will ich heute beginnen. Also: Welches Ansteckungsrisiko geht von den Kindern aus – ob für ihre Familien, ihre ErzieherInnen, LehrerInnen und die Gesellschaft generell? (Dass die Kinder selbst mit COVID 19 nur in extrem seltenen Fällen Probleme haben ist inzwischen allgemein bekannt, wir können uns nicht genug darüber freuen!)

Ein Bild entsteht

Zuerst einmal gibt es zur Ansteckungsfrage etwas Positives zu vermelden: Die wissenschaftliche Debatte funktioniert gut – ein Lichtblick inmitten des oft recht irrationalen Corona-Durcheinanders, finde ich.

Denn beamen wir uns einmal in den April und Mai zurück. Eine aufgeregte Diskussion, ob man die Kitas und Schulen jetzt wieder öffnen sollte oder nicht. Die Wissenschaft war gespalten:

  • Ein Teil der Wissenschaftler und Medien sprach Warnungen aus – oft mit Verweis auf eine Labor-Studie von Prof. Christian Drosten, nach der infizierte Kinder möglicherweise eine ähnliche Virenlast in ihrem Rachen tragen wie infizierte Erwachsene.
  • Ein anderer Teil verwies auf epidemiologische Studien, nach denen Kinder im echten Leben eher selten als Überträger auftreten.

In den Wochen darauf gingen dann die Berichte mal in die eine, mal in die andere Richtung. Da waren Studien zu Ausbrüchen an Schulen, wie etwa an einem großen Gymnasium in Frankreich, bei dem auch Schüler eine aktive Rolle gespielt haben und ihrerseits andere Schüler, Lehrer und Eltern angesteckt haben. Gleichzeitig dann Berichte aus anderen Schulen, in denen nichts oder kaum etwas passiert ist – obwohl teilweise eindeutig infektiöse Kinder dort ihre Runden gedreht haben, und viele Gelegenheiten gehabt hätten die halbe Schule anzustecken.

Auch aus unterschiedlichen Ländern waren (und sind) unterschiedliche Signale zu vernehmen. Aus Schweden und Finnland wurden gute Erfahrungen mit den Schulöffnungen (bzw. Nicht-Schliessungen) berichtet, auch aus den Niederlanden und Dänemark kommen positive Berichte – weder kommt es dort zu massenhaften Übertragungen, noch flackert die Epidemie wieder auf. Aus Israel und Chile dagegen kommen Warnungen: die Schulöffnungen führten zu massiven Ansteckungen sowohl unter den Schülern als auch in den Gemeinden und Stadtvierteln darum herum.

Noch immer also das bekannte Hin und Her?

Nicht wirklich, denn in einem entscheidenden Punkt hat sich das Hin und Her inzwischen geändert. Es scheint jetzt besser vorhersehbar: in MANCHEN Schulen gibt es Probleme, in anderen nicht. In MANCHEN Ländern verlaufen die Schulöffnungen problematisch, in anderen nicht. Und: MANCHE Kinder haben ein deutliches Ansteckungspotenzial, andere eher nicht.

Ich habe mich zusammen mit meinen Kollegen vom Mannheimer Institut für Public Health daran beteiligt, dieses „Manche schon, manche eher nicht“ besser zu verstehen und in den letzten Wochen viel Zeit darauf verwendet, die aktuellen Veröffentlichungen zu analysieren und mit den vielen allmählich aus anderen Bereichen der Epidemiologie, der Immunologie und der Infektiolologie hereinkommenden Erkenntnisse zusammenzuführen. Entstanden ist eine umfassende Übersichtsarbeit, die jetzt als Preprint verfügbar ist: hier das Original der Veröffentlichung, und hier eine deutsche Übersetzung.

Der Stand der Kinderdinge

Mit Blick auf die bisher verfügbaren Studien zur Übertragung von SARS-CoV-2 lässt sich demnach Folgendes zusammenfassen (die Literaturquellen sind in unserer Veröffentlichung aufgeführt, ich gebe hier nur einzelne Quellen an):

  • Bei SARS-CoV-2 geht von schwer Erkrankten ein höheres Übertragungsrisiko aus
  • Ein höheres Übertragungsrisiko geht auch von Patienten aus, wenn sie husten
  • Von Infizierten, die keine Symptome entwickeln (den echt asymptomatisch Infizierten also) geht dagegen ein geringes Infektionsrisiko aus
  • Patienten mit milden Verläufen sind vergleichweise kürzer ansteckend, von ihnen geht ebenfalls ein geringeres Übertragungsrisiko aus.

All diese Beobachtungen weisen Kindern ein niedrigeres Risiko zu. Denn: Kinder erkranken um ein Vielfaches seltener mit schweren COVID-Verläufen  als Erwachsene. Sie bleiben etwa doppelt so häufig asymptomatisch wie Erwachsene. Milde Verläufe sind bei Kindern (wenn sie überhaupt erkranken) die Regel. Husten kommt bei Kindern seltener vor. All das spricht für ein deutlich geringeres Ansteckungspotenzial von Kindern.

Ein Doppelbild

Tatsächlich lassen sich die bisherigen Beobachtungsstudien zu Ansteckungsverläufen folgendermaßen zusammenfassen (diese Zusammenfassung ist auch anderen Übersichtsarbeiten zu dem Thema zu entnehmen, etwa einer vor wenigen Tagen im Preprint erschienenen systematischen Literaturanalyse aus Harvard):

  • Es ist anzunehmen, dass Kinder insgesamt eine geringere Empfänglichkeit für SARS-CoV-2 haben als Erwachsene.
  • Ähnliches gilt für die von Kindern ausgehenden Ansteckungen – Kinder dürften insgesamt eine geringere Ansteckungskraft haben als Erwachsene.
  • Neu hinzugekommen ist der Befund, dass das Ansteckungsrisiko von Kindern altersabhängig sein dürfte, in vielen epidemiologischen Studien sind nämlich die älteren Kinder genauso ansteckend wie Erwachsene (manchmal sogar noch ansteckender).
  • Noch immer unklar ist, wo und wie diese Altersgrenze verläuft. Vielleicht ist die Transmissionskraft der Kinder einfach umgekehrt proportional zum Alter? Oder die Kinder schalten mit der Pubertät auf „Erwachsenenmodus“ um? Oder der Unterschied rührt von den unterschiedlichen Kontaktmustern her? Diese Frage lässt sich derzeit nicht klären, weil bisher immer nur grobe Alterskategorien verglichen wurden (häufig: über 10 Jahre und: unter 10 Jahren).

Insofern haben also tatsächlich alle recht gehabt, weil jetzt eine Art Doppelbild vom Kind plausibel erscheint: Kinder können verschiedene Rollen spielen – es kommt auf das Alter und das Setting an. In den Kitas etwa dürften die Kinder nach jetzigem Stand keine besonders aktive Rolle in der Übertragungskette spielen, in den Grundschulen womöglich auch nicht, aber dies ist weniger sicher. Für die weiterführenden Schulen aber sollte ein aktiver Beitrag der Kinder eingeplant werden.

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Mythos Virenlast

Mehr Klarheit gibt es inzwischen immerhin rund um einen anderen Streitpunkt: Die in Laborstudien gemessene Virenlast ist bei SARS-CoV-2 ist kein gutes Maß für die Ansteckungskraft im echten Leben. Mehrere Studien haben ja gezeigt, dass mit SARS-CoV-2 infizierte Kinder eine ähnlich hohe Virenlast auf ihren Schleimhäuten tragen wie Erwachsene, wenn die Ergebnisse sich teilweise auch unterscheiden. Allerdings liegen inzwischen genügend Hinweise vor, dass (und warum) Vergleiche zwischen der Virenlast von Erwachsenen und von Kindern nicht geeignet sind um die epidemiologische Rolle von Kindern im Vergleich zu Erwachsenen zu verstehen.

Wie spannend das „Virenlast“-Thema ist, zeigt sich ja schon am Ausgangsbefund: Die Menge der Viren (bzw. des dazugehöriges Erbmaterials, zu dem Unterschied gleich mehr), die ein Infizierter auf seinen Schleimhäuten trägt, schwankt erheblich, und zwar um den Faktor 250 000 000. Manche mit SARS-CoV-2 Infizierte tragen also bis zu 250 Millionen mal mehr Viren auf ihren Schleimhäuten als andere. Ob dies erklärt, warum manche Menschen viel ansteckender sind als andere ist nicht bekannt. Sicher ist aber, dass bei der Ansteckungsfrage weitere Faktoren bedacht werden müssen:

  • Infizierte unterscheiden sich nicht nur in der Virenlast, sondern auch in der Menge der Tröpfchen, die sie jeweils ausstoßen können – und zwar immerhin um das 100fache.
  • Die auf den oberen Luftwegen abgestrichene Virenlast spiegelt die effektiv zur Übertragung zur Verfügung stehende Virenmenge nicht gut wieder. Oft lassen sich zum Beispiel im ausgeworfenen Sputum die höchsten Virenlasten nachweisen (wahrscheinlich ein Grund, warum hustende Patienten ansteckender sind als nicht hustende).
  • Vor allem aber sagt das abgestrichene Genmaterial per se wenig über den Zustand der dazu gehörenden Viren aus – zum Beispiel über ihre Fähigkeit sich beim Empfänger anzudocken und weiter zu vermehren. So können zum Beispiel bei COVID-Patienten auch eine bis zwei Wochen nach Krankheitsbeginn noch persistierend hohe „Virenlasten“ abgestrichen werden – allerdings sind die dazu gehörigen Viren in aller Regel dann entweder flügellahm oder tot. Jedenfalls hat bisher noch keine einzige Studie bei COVID-19-Patienten lebendes Virenmaterial nach mehr als 9 Krankheitstagen nachweisen können, auch wenn es in den Abstrichen von viralem Erbmaterial nur so wimmelte.
  • Bei der Bewertung der Virenlasten darf auch nicht vergessen werden, dass es für eine mögliche Übertragung eminent wichtig ist, wie lange ein Infizierter tatsächlich ansteckendes Virenmaterial produziert. Dieser Zeitraum wiederum hängt stark von immunologischen Einflüssen ab und korelliert nur bedingt mit der Virenlast.

Kurz: Die Virenlast allein ist deshalb kein gutes Maß für die Infektiosität, immerhin hat sich hier in den letzten Monaten die Evidenzlage etwas zurechtgerückt.

Und wie geht es weiter?

Gute Frage. Immerhin haben wir jetzt ein Bild – wenn auch ein Doppelbild. Dass sich daran wieder Debatten entzünden werden, ist abzusehen. Alle paar Tage werden weiterhin neue Studienergebnisse veröffentlicht werden – und sie werden sich teilweise widersprechen und müssen wie immer genau gelesen und eingeordnet werden. Gestern beispielsweise wurden die Ergebnisse von Kontaktverfolgungen aus dem März und April in Norditalien in einem  Preprint veröffentlicht – und sieheda: das höchste Ansteckungsrisiko geht in dieser Veröffentlichung von den jüngsten Kindern aus (allerdings muss man hier nicht einmal weit ins Kleingedruckte vorstoßen um die Probleme der Studie zu erkennen). Die Debatte wird also munter weiter laufen, denn jede dieser Studien wird wieder Futter für so manche Redaktion und manchen Podcast sein…

Die Unsicherheit wird weiter gehen

Und das ist auch nicht verwunderlich. Und richtig ist es eigentlich auch. Denn wie immer in der Wissenschaft gilt ihr grundlegendes Dilemma: die Befunde können sich ändern je mehr Beobachtungen zur Verfügung stehen. Insbesondere solche, die bisher eher selten gemacht werden konnten, nämlich zum Beispiel wenn Kinder bei hohem Infektionsdruck weitreichende Kontakte zu anderen Kindern haben (also in einem Umfeld, in dem viele Menschen mit SARS-CoV-2 angesteckt sind).

Also genau die Situation, die viele für den Herbst oder Winter fürchten. Eindeutig, für diese Situation müssen wir gewappnet sein. Wie die Schulen und Kitas dann in der Praxis laufen – das ist meine Voraussage – wird weniger mit den tatsächlichen medizinischen Gefahren zu tun haben, die sind inzwischen weitaus überschaubarer als in der ersten Welle. Sondern mit politischen Setzungen und dem daraus abgeleiteten Zielkorridor für Neuinfektionen. Unabhängig davon müssen wir natürlich alles tun, um wirklich pandemietaugliche Kitas und Schulen zu gestalten. Und da sehe ich noch Luft nach oben – zu diesen Themen demnächst mehr.

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10 Kommentare

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  • Kerstin

    Vielen Dank für Ihre Einordnung! Ich hoffe sehr, dass im Falle einer zweiten Welle nicht wieder reflexhaft alle Kindergärten und Schulen pauschal geschlossen werden.

  • Hans Brügelmann

    In seiner Differenziertheit und Klarheit sehr hilfreich.
    Vielen Dank!
    In der Tat kommt es jetzt auf gut geplante Varianten der Organisation von KITA und Schule an.

  • Friedo Pagel

    Sehr geehrter Herr Renz-Polster,

    sicher konnten Sie dieses gestern Nacht berichtete Ereignis noch nicht in Ihrem jüngsten Kommentar berücksichtigen:
    https://www.n-tv.de/panorama/Hunderte-Kinder-infizieren-sich-in-US-Camp-article21946239.html

    Heute berichtet auch das ZDF darüber, und zwar mit einem möglichen Fragezeichen, das auch ich mir seit einiger Zeit stelle, wenn z.B. Herr Lauterbach den Fokus auf Super-Spreader fordert.
    https://www.zdf.de/nachrichten/panorama/coronavirus-usa-fallstudie-kinder-100.html

    Man achte auf die Wortwahl, „Super-Spreader“. In diesem Wort steckt m.E. eine bislang unbewiesene Vorbeurteilung. Müsste es nicht wissenschaftlich korrekt bis zum heutigen Tage „Super-Spreading-Ereignisse“ heißen?

    Zu so einem Ereignis gehört ein einziger, oder nur ganz wenige Infizierte, dem sog. Super-Spreader. Dann etliche, die von diesen angesteckt werden. Und als drittes äußere Bedingungen (z.B. Raumtemperatur, aber auch Tätigkeiten, wie anstrengende Arbeit oder kräftiges Singen), unter denen solche Ereignisse stattfinden,

    Bisher lag der Fokus ganz und gar auf dem Ansteckenden plus Umgebungsbedingungen. M.E. könnte es genauso gut sein, dass bei einem Chor gar nicht der eine infizierte Sänger das Super-Spreading auslöst, sondern die vielen Singenden und damit tief atmenden. Ähnlich in der Fleischfabrik, wo wirklich hart gearbeitet wird. Auch die außergewöhnlich hohe Zahl von schwer Betroffenen aus dem Covid-19-Patienten versorgenden medizinischen Personal könnte sich so erklären. Auch das ist Schwerstarbeit.

    Und in einem Zelt wird es frühmorgens ziemlich kalt, dazu jene berichteten enthusiastischen Anfeuerungsübungen. Die Schüler in Israel sitzen in klimatisierten Räumen, wie die Menschen in Texas und Florida. In Chile hingegen ist Winter.

    Ich denke, in der Frage, stecken Kinder an oder nicht, bzw. welche Rolle spielen sie in der Aufrechterhaltung oder gar Verbreitung der Epidemie ist noch lange nicht das letzte Wort gesprochen. Zumal auch die Berichterstattung nur mit dem Wort „Schüler“ durchaus irreführend sein kann. Da scheint es mir, dass es durchaus eine Altersgrenze geben könnte. Sowohl das Ansteckungsverhalten als auch die Krankheitsverläufe bei den wenigen, die es doch mal schwerer erwischt, scheinen mir sehr unterschiedlich zu sein. Wenn man bedenkt, in wie vielen Fällen nicht das Virus, sondern die Immunantwort des Körpers auf das Virus die Schwere der Erkrankung beeinflusst, sollte es nicht wundern, wenn auch der hormonelle Status über das Psycho-Neuro-Immunologische Netzwerk Einfluss darauf ausübt.

    Auf jeden Fall noch einmal vielen Dank für Ihre stets wissenschaftlich fundierten und für die Kinder und ihre Eltern so engagierten Berichte. Super. Ich freue mich über jede Nachricht über neue Berichte.

    • Herbert Renz-Polster

      Ich danke Ihnen für den Hinweis. Gestern abend kam dazu eine Veröffentlichung des CDC heraus:
      https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6931e1.htm
      Und eindeutig zeigt auch dieser Bericht, dass Kinder durchaus eine tragende Rolle in der Epidemie spielen können. Das mediane Alter der Camper war 12 Jahre (6-19 Jahre), das der BetreuerInnen 17 Jahre (14-59). Interessant ist die Beobachtung, dass die 6-10 jährigen Kinder mindestens genauso für eine Infektion empfänglich waren als die älteren Kinder, eine wichtige Beobachtung, weil sich Altersgruppen selten so klar vergleichen lassen.
      Inwieweit die Studie hilft das „Doppelgesicht“ der Kinder besser zu verstehen (also die Frage zu beantworten welche Unterschiede zwischen den kleineren Kindern und den größeren Kindern/Jugendlichen in Bezug auf ihre Fähigkeit andere anzustecken bestehen) können vielleicht weitere Analysen zeigen, wenn die weiteren Kontakte in den Familien analysiert werden.
      Jetzt kann man nur sagen, dass unter den Bedingungen dieses summer camps (sie waren alles andere als epidemiologisch-virologisch ideal 😉 – ziemlich hohe Risiken der Transmission bestehen.

      Über die Aussage zu den super spreadern von Herrn Prof. Lauterbach habe ich mich auch gewundert, ich vermute, dass er damit eine Strategiedebatte anstoßen wollte. Die Frage wäre allerdings ob nicht beides gleichzeitig sinnvoll sein kann, die japanische rein kontaktbasierte Quarantänestrategie UND die testbasierte individuelle Kontaktverfolung, die wir hier bisherfahren. Meines Wissens ist es auch nicht so eindeutig wie er es darstellt geklärt, dass NUR super spreading events epidemiologisch relevant sind und 1:1 Ansteckungen etwa in Haushalten keine Rolle spielen (zum Schutz der vulnerablen Gruppe, die in Haushalten leben, etwa der Großeltern kann ja die individuelle Testung nach wie vor sehr hilfreich sein). Und ja, Sie haben recht, tatsächlich ist die Frage ungeklärt, ob das super spreading an persönlichen Eigenschaften liegt (etwa: extrem hohe Virenlast), oder an den Bedingungen… So viel, was wir noch nicht verstehen!
      Herzlich HRP

  • Monika Kindler

    – Mich hat besonders erschüttert, wie weit die Aerosole spreaden können. Man kann sich kaum vor ihnen schützen, wenn jemand infiziert ist, sie wehen durch den ganzen Raum. Ventilatoren bei der jetzigen Hitze verteilen die Viren überall hin. Bei einfachen Alltagsmasken gehen sie an den Rändern und auch durch einfachen Stoff hindurch, weil diese Viren so extrem winzig sind.
    – Außerdem hat Corona eine enorme Tragweite: Selbst eine leichte Infektion kann bleibende Hirnschäden nach sich ziehen, auch mit Persönlichkeitsstörungen. Und es kann jedes unserer Organe geschädigt werden, nicht nur die Lungen. Bolsonaro in Brasilien hat anscheinend Schimmel in der Lunge.
    Fazit: WEITERHIN SEHR ACHTSAM sein: AHA = Abstand halten, Hygieneregeln, Alltagsmaske.

  • Marc G.

    Ich weiß nicht, wann meine Zwillinge (6 Jahre) schon mal so lange gesund gewesen sind, wie in der Lockdown-Zeit. Das haben mir auch alle Eltern in der Kita Gruppe mit denen ich gesprochen habe bestätigt. Daher leite ich mit meiner Beobachtung ab, dass die Kita ein großer Umschlagplatz für Viren/Bakterien ist. Meine Frage ist, warum geht darauf keiner ein? Mir ist nicht klar warum sich nur die „üblichen“ Krankheiten in der Kita verbreiten sollen und „immer“ mitgenommen werden, das COVID-19 aber nicht? Zugegeben die Erkältungen tragen sich auch nicht mehr so häufig wie am Anfang auf die Eltern weiter, aber bei etwas neuem wie COVID-19 könnte ich mir das schon vorstellen.

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